医療事務って保険の点数で計算する。保険の種類の基礎を学ぶ

医療事務を行う上でのメリットは何と言っても医学的知識が得られる事でしょう。そして薬剤や検査等の知識を得ることができるのも大きな要素です。また、自分が病気になったときの治療方法がわかるかもしれませんよ。

今回は、医療事務の基礎である保険の種類について調べてみました。

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医療事務は医療の経理

医療事務の中で最も重要なレセプト作成業務は、一般企業の経理のポジションにあたる業務になります。
通常、医療機関で診察を受けると医療費が発生します。その医療費の１部は患者が窓口で支払いますが、残りの医療費は病院側が保険者へ請求しなければならないのです。その請求するための資料がレセプト（診療報酬明細書）になります。レセプトは1ヶ月分の診療報酬を月末で締めて作成します。
作成したレセプトに間違いがあると審査支払機関からレセプトを差し戻され、再作成をしなければなりません。そうなってしまうと、再作成のための時間が余分にかかり診療報酬額が少なく支払われることがあります。この様な場合、収入減少や経営悪化など医療機関に悪影響を及ぼすことになります。
医療事務の要であるレセプト業務は、正確に作成・確認・点検が求められる最も大事な業務なのです。

引用元-医療事務のレセプトとは？｜診療報酬の請求手続き

医療事務−保険者、被保険者

医療保険は「保険者」「被保険者」「医療機関」で構成されています。

引用元-医療保険制度・しくみ｜医療事務の基礎知識

【保険者】
医療保険を運営する団体をいいます。被保険者から保険料を徴収し被保険者証（保険証）を交付します。代表的な例でいえば、一般のサラリーマンの殆どが加入している政府管掌健康保険は政府が保険者です。一般の国保の場合は、保険者は各地方自治体（市区町村）です。国家・地方公務員や警察・学校などの場合は、共済組合が保険者となります。

【被保険者】
被保険者証（保険証）の交付を受けている加入者のことです。加入者本人以外の扶養家族も加入者と同様の医療保険の給付を受けることができます。

【医療機関】
診察行為等を提供する機関、診療所や病院のことをいいます。医療事務の業務はこの医療機関のポジションで行うことになります。

被保険者は保険者に保険料を納付し、保険証の交付を受けます。その被保険者が医療機関にかかった時、医療費の一部を支払います。残りの医療費は医療機関が保険者へ請求し、支払いを受けるという仕組みになっています。医療事務は、この被保険者に対する会計と保険者への請求業務が主な業務になるといってもいいでしょう。

引用元-医療保険制度・しくみ｜医療事務の基礎知識

医療事務で扱う保険の種類

医療保険は、社会保険と国民健康保険の2つに分けられます。
社会保険は、会社、官庁、学校等で働く方々が加入する医療保険です。
国民健康保険は、農業や商業を営んでいる方、自由業などの一般地域住民が加入する医療保険です。
国民健康保険の中には、高齢者医療確保法による給付対象の後期高齢者医療制度も含まれています。

引用元-医療保険制度・保険証について｜ときわ会グループ｜福島県いわき市

医療事務−国民健康保険と社会保険とは

被用者を対象とする社会保険と自営業者等を対象とする社会保険に大別されるが、医療保険では、一般住民が加入する「国保（国民健康保険）」に対し、被用者保険を「社保（社会保険）」と呼ぶことがある。また、企業では、健康保険と厚生年金の2つを合わせて「社会保険」と呼ぶことがある（雇用保険と労働者災害補償保険の2つを合わせて「労働保険」と呼ぶことがある）。
主に国または地方公共団体が直接管理・運営するが、企業やその業界団体が健康保険組合や厚生年金基金を公法人として設立し、管理・運営することができる。
● 被用者
● 会社員 – 健康保険、厚生年金、雇用保険、労働者災害補償保険（労災保険）
● 公務員 – 共済組合（短期給付）、共済組合（長期給付）、退職手当、公務員災害補償
● 船員 – 船員保険、厚生年金
● 国会議員・地方議会議員 – 国民健康保険、厚生年金

● 自営業者等
● 自営業者等 – 国民健康保険、国民年金

特色[編集]
社会保険制度は、日本の社会保障制度の中で中核的な存在であり、生活保護が公費（税）による給付を行う救貧制度であるのとは違い、保険のしくみを利用して一定の事故に対する給付を行う防貧制度である。また、個人の努力では救済しきれない経済的損失を、国家または社会が集団の力で救済するという社会的目的のために、私的保険とは違う特色を持つ。

引用元-Wikipedia

医療事務に必要な国民保健と社会保険の違いは？

日本では、全員が公的医療保険制度に加入する「国民皆保険」と云い、全員が加入することになっていますが、サラリーマン等が加入する「健康保険」と、個人でお店や事業を行っている人や、フリーター、学生などが入る「国民健康保険」、公務員の人が加入する「共済組合」などがあります。

引用元-国民保険と社会保険の違いがわかりません。 – 健康保険 | 教えて！goo

健康保険組合には二種類あり、単一の会社が運営している場合と、同じ業種で複数の会社が集まって運営している場合とがあります。
単一の会社の場合は、設立自体はその会社が設立し、運営は健康保険組合自体で行っています。
同じ業種で複数の会社が集まって運営している場合は、設立はその業種をとりしきっているところ（○○振興会とか○○商工組合とか、○○協同組合など）が母体となり設立し、運営は健康保険組合自体で行っています。

国民健康保険と社会保険の主な違いは、たいていの場合は、国民健康保険に加入し保険料を支払う額よりも、社会保険の自己負担（従業員負担）を支払うほうが、保険料として安いんです。
ですので、会社から従業員に対する福利厚生という意味合いが強いですね。
安い保険料で休業補償もついていて、将来もらえる年金も、国民年金だけよりもはるかにいいんですから。

引用元-国民保険と社会保険の違いがわかりません。 – 健康保険 | 教えて！goo

まとめ

医療事務を行う上では大変な事が多いようです。診療報酬は２年ごとに改正されるため、新点数を覚えなければならない。新しい薬剤を使用する場合も、薬効などを覚えなければならない。などがあるようです。

twitterの反応

https://twitter.com/m1yp1n/status/628921963897970690

私全然医療事務のことしてないですよ。保険証とかわけわかめだし。種類ありすぎだし。その種類ごとに入力するものが違ったりするし。

— りょう (@kqmy_7_hlvo2l) April 7, 2015

少し病院の仕事も覚えてきたから、医療事務の資格でも取ろうかなぁ…と、ネットで調べていたら、YouTubeで結構いろんな人が講座を開いていて勉強になる。

保険の種類がたくさんありすぎて、今勤めている病院でも、私がもっとも苦手とするカテゴリーなのだ…(´Д` )

— 紀子 (@noripyon) January 28, 2015

医療事務ー、保険の種類覚えなきゃ。

— r i p p i ∞ (@ripuuuuusan) July 29, 2013

https://twitter.com/akiduk1/status/181044833488617472

TULLY 'sでお勉強なう～医療事務なめてた( ´△｀)保険の種類おぼえられへん～

— えりんぎ (@eringi219) December 23, 2011

病院勤務11年目にして初めて保険と公費の種類を教えてもらった。人に仕事を聞かれたら説明がややこしいから医療事務と答えてるけど、保険請求に関してはほとんど知識なし。ユーキャンで勉強しようかなあ（＾＾；

— まめこ3号 (@yukizo191) October 12, 2011

本日の医療事務のお勉強内容→「医療保険の種類」、「保険給付率と患者負担」について。実はこれ数日前にやった部分なんですが、自分なりにノートにまとめる為に一度さかのぼって再度復習みたいなことをしてます。なので実際にはお勉強は全く前に進んでませんです、ハイ……(´・ω・｀)

— 遠堂沙弥@ただの物書き (@zanaha) August 25, 2011

https://twitter.com/rniho/status/66420912429342720
https://twitter.com/sachi_yattsuke/status/650203428715495424